Autorzy (PODOLOG I NEUROLOG) przedstawiają zagadnienie zaburzeń psychosomatycznych, z którymi w swojej pracy może zetknąć się podolog.
Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Zaburzeń Psychiatrycznych i Zaburzeń Zachowania ICD -10 zaburzenia psychosomatyczne są opisywane i zakwalifikowane pod numerami F.40-F.48 ( zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną) oraz F.50 – F. 59 (zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi).
Naszym zdaniem medycyna w Polsce to tzw. „medycyna naprawcza”
(„narządowo- aparaturowa” lub „uniwersytecka”).
Tymczasem autorzy zachodnioeuropejscy i amerykańscy w swoich publikacjach stwierdzają, że 60 – 80% pacjentów lekarza podstawowej opieki zdrowotnej cierpi na zaburzenia psychosomatyczne . Dotyczą one głównie zaburzeń czynności układu mięśniowego. Typowym przykładem są bóle kręgosłupa , kończyn w tym stóp w przebiegu tzw. depresji nietypowych, zwanych również maskowanymi, poronnymi lub rzadziej ekwiwalentami depresji. W piśmiennictwie podnosi się , że tego typu zaburzenia nastroju występują u 30 – 40% pacjentów poradni neurologicznej oraz w gabinecie podologicznym.
Wydaje się, że nie ma obecnie innej alternatywy w strategii ochrony zdrowia jak opracowanie i szybkie wdrożenie programu kompleksowej terapii zaburzeń psychosomatycznych.
Z punktu widzenia psychiatryczno- psychologicznego bóle kręgosłupa , kończyn, stóp i wynikające z tego zaburzenia chodu, napięcia mięśniowego , potliwości należą do tzw. zaburzeń, lub chorób psychosomatycznych. Zajmuje się nim medycyna psychosomatyczna, którą można określić jako kierunek wiedzy ( dyscyplinę) we współczesnej medycynie bardzo niejednolity, zajmujący się badaniem zależności pomiędzy biologicznymi, a psychospołecznymi zmiennymi określającymi zdrowie i chorobę.
Podstawą medycyny psychosomatycznej są dwa generalne założenia:
- twierdzenie, że organizm człowieka stanowi jedność biologiczno-psychologiczno-społeczną ( koncepcja holistyczna- z greckiego holos- całość ).
- psychogenność chorób, co oznacza w skrajnym rozumieniu, że przyczyną chorób somatycznych są czynniki psychiczne.
Przyjmuje się, że historia medycyny psychosomatycznej jako kierunku naukowego miała co najmniej dwa okresy:
- pierwszy to lata 1935 -1960, kiedy była zdominowana przez psychoanalizę stworzoną przez Zygmunta Freuda.
- drugi od roku 1960 aż do okresu współczesnego, kiedy zaczęła odchodzić od założeń psychoanalitycznych, poświęcając głównie uwagę nie konfliktom intrapsychicznyma środowisku ( bodźcom psychospołecznym) w którym pacjent żyje.
Od lat 80-tych ubiegłego wieku medycyna psychosomatyczna funkcjonuje pod bardziej aktualną nazwą- psychoneuroimmunologia.
Zajmuje się ona głównie funkcjonowaniem poszczególnych elementów układu nerwowego. Badania ostatnich lat dotyczą zwłaszcza tzw. przewlekłego stresu trwającego miesiącami i latami. Stres ma ogromny wpływ na układ odpornościowy, przy czym ważną rolę odgrywają w tych mechanizmach czynniki psychospołeczne.
Współczesna medycyna w Polsce to tzw. „ medycyna naprawcza”, zwana również „narządowo-aparaturową”, „ uniwersytecką”. Nie negując jej ogromnych zasług w leczeniu ciężkich i przewlekłych chorób, lub ratowaniu życia, generalnie terapię sprowadza do leczenia „ chorego narządu lub układu”, w konkretnym przypadku kręgosłupa, kończyny albo stopy. Ten model „ medycyny narządowej” jest uprzywilejowany nie tylko przez środowisko lekarskie, ale również przez instytucje rządowe i pozarządowe. Tymczasem od preferowania „ medycyny naprawczej” odchodzą bogate kraje zachodnie i USA, gdyż wynikibadań potwierdziły istnienie zjawiska rewolucyjnego z punktu widzenia sposobu myślenia o roli medycyny naprawczej w ochronie zdrowia. Zjawisko to zwane anomalią Cochrane’a sprowadzało się do potwierdzonego empirycznie braku związku między zwiększaniem wydatków na medycynę oraz ilością zaangażowanych w nią zasobów, a poprawą stanu zdrowia populacji. Ostatecznie zakwestionowane zostało tzw. „ wielkie równanie” ,w myśl którego opieka medyczna równa się zdrowiu. Rzeczywisty wpływ opieki medycznej na stan zdrowia oceniono na nie więcej niż 10%.
Czynnościowe zaburzenia psychosomatyczne nie zagrażające życiu są traktowane marginesowo, niedostrzegane i niedocenione mimo, że powodują znaczne cierpienia u pacjentów, zaburzają funkcjonowanie zawodowe i społeczne i coraz częściej stają się przyczyną niezdolności do zarobkowania Potwierdzeniem wspomnianego powyżej stanowiska jest wzrost popularności tzw. medycyny niekonwencjonalnej
( alternatywnej), która wbrew opinii ogółu środowiska lekarskiego „ przebiła się” do najpopularniejszych mediów ( prasa, TV). Właśnie medycyna niekonwencjonalna wykorzystując cechy osobowości, zwłaszcza w przebiegu przewlekłych zaburzeń psychosomatycznych z dużym udziałem czynnika stresowego, przy odpowiedniej atmosferze „ leczenia”( efekt placebo)staje się w coraz większym stopniu alternatywną dla pacjentów tzw. medycyny akademickiej.
O marginalizacji medycyny psychosomatycznej może świadczyć również stanowisko instytucji rządowych odpowiedzialnych za zdrowie społeczeństwa w tym Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. Mimo, że w większości krajów europejskich – nie mówiąc o Stanach Zjednoczonych AP- medycyna psychosomatyczna stała się już dawno odrębnym przedmiotem nauczania, w Polsce do tej pory ani na studiach, ani w trakcie szkolenia podyplomowego nie jest wykładana nawet w formie szczątkowej. Dzieje się tak nie tylko na Wydziałach Lekarskich Uniwersytetów Medycznych ale również na licznych nowotworzonych wydziałach lub oddziałach pielęgniarstwa, zdrowia publicznego, fizjoterapii, kosmetologii, podologii- wyjątkiem jest Akademia Podologii w Katowicach, gdzie kładzie się duży nacisk na ten problem.
Narodowy Fundusz Zdrowia nie może zawierać kontraktów na leczenie pacjentów z zaburzeniami psychosomatycznymi, gdyż Oddziały o takim profilu nie figurują w wykazie uprawnionych do finansowania.
Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD-10 zaburzenia psychosomatyczne są opisane i zakwalifikowane pod numerami F 40- F 48 oraz F 50 – F 59 .
Pierwsze znich ( F40 – F48) pod nazwą „ zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną”, natomiast drugie ( F50 –F59) dotyczą „ Zespołów behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi”
Zespoły bólowe kręgosłupa i kończyn o charakterze psychosomatycznym można zakwalifikować do pierwszej z wymienionych grup. Są to zaburzenia o symptomatologii psychicznej i somatycznej, występujące bez uchwytnych zmian organicznych. Zaburzeniate wiążą się z przyczynami psychologicznymi i stanowią one odzwierciedlenie przeżywanych emocji. W zaburzeniach tej grupy mogą dominować zespoły psychopatologiczne głównie lękowe, obsesyjno- kompulsyjne ( natręctwa), konwersyjne
( dawniej zwane histerycznymi), reakcje na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne albo przeważać dolegliwości somatyczne z poszczególnych narządów lub układów.
Zespoły bólowe kręgosłupa i kończyn zaliczamy do grupy psychosomatycznych zaburzeń czynności układu mięśniowego. Są one uwarunkowane emocjonalnymi zaburzeniami napięcia mięśniowego i często spotykane w praktycepodologa i lekarza rodzinnego. Dotyczą przede wszystkim wielkich mas mięśniowych, karku i okolicy potylicznej ( tzw. bóle głowy z napięcia), okolicy lędźwiowo- krzyżowej i kończyn dolnych. Objawy są spowodowane ostrym lub przewlekłym wzmożeniem napięcia grup mięśniowych. Dolegliwości bólowe mają charakter głuchy lub ostry, stały lub przerywany, łagodny lub ciężki. Objawy wzmożonego napięcia z zespołami bólowymi mogą utrzymywać się krótko, zaledwie kilka minut lub mogą powodować przewlekłe dolegliwości utrzymujące się przez długie lata.
W wielu przypadkach nie stwierdza się zmian przedmiotowych ( poza tkliwością lub zaburzeniami biomechaniki) a badania radiologiczne nie wykazują odchyleń od normy.Należy jednak pamiętać, że czynnik psychosomatyczny może mieć istotne znaczenie w wywoływaniu i zaostrzaniu się dolegliwości bólowych w przypadkach, w których stwierdza się zmiany kostno- stawowe . Jak wspomniano podstawowym objawem psychopatologicznym w zaburzeniach psychosomatycznych jest lęk występujący pod różnymi postaciami klinicznymi( wolnopłynący, napadowy).
Zaburzenia lękowe bardzo często współistnieją z depresją. Według wielu autorów te dwie jednostki w rzeczywistości mają jedna wspólną przyczynę lub można je zaliczyć do wspólnego spektrum zaburzeń afektywnych. Stąd zespoły bólowe kręgosłupa i kończyn często spotyka się w zaburzeniach depresyjnych, a w przebiegu tzw. depresji nietypowych zwanych również „ maskowanymi” „poronnymi” lub rzadziej” ekwiwalentami depresji” stanowią objawy pierwszoplanowe. Do najczęściej spotykanych depresji poronnych( maskowanych) należą:
- depresja maskowana z dominującymi zespołami bólowymi np.: głowy lub zakresu niektórych nerwów obwodowych,w tym unerwiających stopy- czuciowo, ruchowo i autonomicznie.
- depresja maskowana z wiodącym objawem przewlekle utrzymującego się lęku, zwykle o falowym nasileniu, obraz zespołu przypomina nerwicę lękową i tak często bywa rozpoznawany. Gdy dominują pierwsze przejawy zaburzeń układu wegetatywnego, na pierwszym planie obrazu klinicznego stwierdza się różnorodne zburzenia psychofizjologiczne ze strony układu krążenia, przewodu pokarmowego, mięśniowego itp.,
- depresja maskowana z zaburzeniami snu o obrazie zbliżonym do stwierdzonego w typowej depresji endogennej. Bezsenność z wydatnie skróconym snem nocnym, wczesnym budzeniem się jest wbrew powszechnym poglądom zaburzeniem spotykanym stosunkowo często.
W piśmiennictwie często charakteryzuje się „ statystycznego” pacjenta w następujący sposób. Jest to najczęściej kobieta w wieku średnim, która od pewnego czasu bezskutecznie leczy się z powodu dolegliwości fizycznych. Zwykle jest to ból , który daje poczucie wielkiego cierpienia i powoduje dezorganizację jej życia osobistego i zawodowego. Szereg wykonywanych badań diagnostycznych nie wyjaśnia podłoża choroby. Dominująca dolegliwość jest największa po nocy, a w miarę upływu dnia zanika zupełnie. Równolegle chora cierpi na bezsenność, ma kłopoty z koncentracją uwagi i pamięcią, skarży się na stałe uczucie zmęczenia i uważa, że stała się nerwowa i leniwa. W wywiadzie podaje epizody „ załamania psychicznego”.
Należy liczyć się z faktem , że do gabinetu podologicznego będą trafiać pacjenci, którzy wcześniej leczyli się u wielu specjalistów, wykonali dziesiątki badan specjalistycznych i nigdzie nie otrzymali satysfakcjonującej ich pomocy.
Musimy również brać pod uwagę to ,że w naszej praktyce zdarzyć się mogą niepowodzenia terapeutyczne , często niewytłumaczalne ,mimo prawidłowego postępowania i zaangażowania z naszej strony, których podłoża należy szukać szerzej niż tylko widziane przez nas patologiczne zmiany na stopie.
Należy zdać sobie sprawę z tego że , osoby narażone na stres częściej zapadają na różnego rodzaju infekcje wirusowe, bakteryjne oraz grzybicze. Częściej też i z większym nasileniem występują u nich okresy zaostrzeń chorób np. z autoagresji ( choroba Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, łuszczyca )czy dekompensacja cukrzycy z głównym umiejscowieniem objawów na stopach.
Dodajmy do tego temat nadpotliwości stóp gdzie ocenia się , że podłoże psychosomatyczne jest przyczyną powstawania dolegliwości w 80 % przypadków.
Brać należy pod uwagę również uporczywe bóle na podłożu psychogennym nie reagujące na żadną z dotychczasowych form terapii.
Kolejnym problemem z ,którym zetkniemy się w pracy podologa jest jakość życia pacjenta z szeroko pojętymi chorobami stóp wynikającymi z zaburzeń lękowych i nastroju i ich wpływem na codzienne funkcjonowanie , biorąc pod uwagę np.: korzystanie z basenu, noszenie letniego obuwia, poczucie dyskomfortu, nieuczestniczenie w życiu towarzyskim, zajęciach sportowych ( sprzężenie zwrotne dodatnie)
Takie przypadki wymagają od nas szerszego podejścia , głębszego zastanowienia i wyobraźni zawodowej
Wynika z tego konieczność dokładnego zebrania wywiadu, udzielenia pacjentowi dodatkowych porad, wskazówek i instrukcji oraz właściwego poinformowania dotyczącegokierunkowego leczenia .
Z pacjentami należy rozmawiać, udzielać im wyjaśnień , nie ograniczać się tylko do zdawkowych, sztywnych form komunikacji , gdyż musimy brać pod uwagę fakt ,że nasi pacjenci zgłaszający się do leczenia i deklarujący chęć współpracy, już po wyjściu z naszego gabinetu w około 40% przypadków nie stosują się do zaleceń jeśli chodzi o sposób leczenia , dawkowanie leków ,zalecanego im trybu życia i nawyków żywieniowych, co wynika z ich wyobrażeń o chorobie i sposobie jej leczenia .
Można się zastanowić czy do proponowanych zespołówterapeutycznych zajmujących się terapią zaburzeń psychosomatycznych, składających się do tej pory z psychiatrów, psychologów i fizjoterapeutów nie dołączyćpodologa, oczywiście w przypadku gdy dominujące objawy dotyczą stóp, gdzie podolog mógłby w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie w istotny sposób przyczynić się do poprawy jakości diagnostyki i leczenia.
Według nas temat jest traktowany marginalnie ,zarówno w kształceniu i pracy lekarza, jak i podologa , pomijany w programach nauki uniwersytetów medycznych i szkół podologicznych, jest ważny ze względów medycznych i społecznych.
Stopa nie jest traktowana z takim pietyzmem jak ręka , jednak gdy zaczyna niedomagać uświadamiamy sobie , jak ważnym jest narządem.
Jej wymiary i proporcję w stosunku do pozostałych wymiarów ciała uwzględnione były już w starogreckich kanonach piękna .
